포경수술이란 음경에서 구두를 싸고 있는 표피를 제거하여 귀두가 노출되게 하는 시술로 현재 전 세계적으로 모든 남성의 약 25%에서 행해지고 있는 것으로 추산되며 종교적, 문화적, 의학적 혹은 부모의 선택 등 다양한 이유로 시행되고 있다. 1999년 미국 소아학회에서는 현재까지 제시된 여러 과학적 증거로 볼 때 신생아 포경수술은 의학적으로 잠정적 이득이 있으나 routine procedure로 시행하기에는 근거가 불충분하므로 보호자에게 장단점을 설명한 후 마취 하에서 시술해야 한다는 방침을 제시하고 있다. 이에 포경수술과 관련된 역사와 실태 및 그 동안의 의학적 논란과 귀두 표피의 의미를 살펴보고 포경수술로 발생 가능한 합병증 등 포경수술의 부정적 측면을 검토하여 포경수술로 인한 득실을 판단하는데 도움을 얻고자 한다.

포경수술의 역사 및 국내외 포경수술의 실태
역사적으로 포경수술은 지금으로부터 약 3,000-5,000년 전부터 시행되어 인류 문명과 거의 같은 기원을 가지고 있으며 주로 종교적 의례로 시행되거나 문화적 의식에 그 기원을 두고 있다. 19세기 후반부터 20세기 초 미국을 중심으로 신생아 포경수술이 의학적 수술로 시작되었으며 1960년대 중반까지 시행 빈도가 급속도로 증가하여 신생 남아의 약 80%에서 시술을 받았다. 1970년대 초 신생아 포경 수술에 대해 미국 소아학회에서 부정적 입장을 취한 이후 시행 빈도가 약 60%로 감소하였다. 그러나 1980년대 후반 포경수술이 요로 감염 및 AIDS를 비롯한 성교 전파성 질환의 발생 빈도를 낮춘다는 새로운 보고에 영향을 받아 미국 소아학회가 다소 신중한 긍정적 방향으로 방침으로 바꾸었다. 이후 신생아 포경수술의 빈도는 증가 추세를 보였고 최근 미국에서는 인종에 따라 차이는 있으나 54-81%로 높게 나타난다. 미국 외에는 유태인 사회와 아프리카의 몇몇 종족, 인도 및 동남 아시아의 이슬람교도들 드리고 호주의 원주민들이 종교적 혹은 문화적 의식의 일환으로 대다수의 남성에서 포경수술을 시행하고 있다. 그러나, 영국을 비롯한 유럽 국가들과 러시아, 중국, 몽고 및 일본 등에서는 거의 대부분의 남성에서 포경수술을 시행하고 있지 않고 있어 전 세계적으로 볼 때 포경수술을 시행하는 나라는 지역적으로 몇 곳에 편중되어 있다고 볼 수 있다.
국내에서 포경수술의 시작은 1950년대 이후 한국 전쟁과 더불어 광범위하게 시작되었다고 여겨지며, 따라서 미국의 높은 포경수술 비율로부터 많은 영향을 받아 현재 전 남성의 약 90%에서 시술이 행해지는 것으로 추산된다. 다른 점이 있다면 미국은 신생아 포경수술이 주로 이루어지고 있는 반면 국내는 주로 사춘기 전후 혹은 20대에 수술을 받고 있어 포경수술이 또래들과 다르지 않게 보이기 위한 시술 혹은 일종의 성년이 되는 통관례와 같은 관습의 의미로 상당히 자리를 잡고 있다고 여겨진다. 그리고, 과거에 알려진 의학적 이득 혹은 성생활의 개선 등에 관한 막연한 지식이나 부모의 일방적 결정에 의해 대부분의 포경수술이 행해지고 있다고 생각된다.

귀두 표피에 대하여
귀두 표피는 포경수술이 보편화되면서 인체에서 가장 쓸모 없는 부분으로 인식되었고 이는 심지어 건강하지 않거나 위험한 부분으로 여겨졌다. 그러나, 최근 이에 대한 관심이 커지고 기초적 연구가 진행되면서 귀두 표피는 특유한 기능을 가진 음경의 한 부분으로서 건강하고 정상적인 조직임이 밝혀지고 있으며 내부에 있는 귀두, 요도구 및 내부 귀두 표피를 외부의 자극이나 오염으로부터 보호하는 기능이 있는 것으로 알려졌다.
발생학적으로 귀두 표피의 내부와 귀두의 상피세포는 동일한 점막형 상피세포로서 공유하므로 출생시 유착되어 있는 것이 정상이다. 유착된 점막이 분리되는 기전은 아직 뚜렷하지 않으나 호르몬 혹은 growth factor들이 관련되는 것으로 이해되며, 해를 거듭할수록 자연적으로 진행되어 대개 만 17새경 완전히 분리되는 것으로 알려져 있다. 신경 해부학적으로 귀두 부분은 free nerve ending으로 분포되어 비교적 둔감하고 위치가 잘 구분되지 않는 느낌 정도를 알 수 있는 반면 frenulum에서 방사 모양으로 연결된 주름진 귀두 표피는 encapsulated sensory receptor들이 많이 분포하여 음경에서 민감한 성감대 역할을 하는 것으로 밝혀졌다.
따라서, 귀두표피는 신생아기에 귀두와 유착된 특유한 해부학적 구조 및 기능을 가지고 있어 신생아 포경 수술은 가급적 피하는 것이 좋고 의학적 적응이 되어 포경수술을 하더라도 가능한 정상적 해부학적 조직을 보존하는 차원에서 시행할 것을 권하고 있다.

포경수술과 성생활과 관련된 문제
일반적으로 포경수술을 받은 성인 군에서 성기능 장애가 적다고 보고되고 있다. 하지만 귀두표피가 성 감각에서 중요한 역할을 한다는 간접적 증거를 제시하고 있으며 포경수술을 받은 남성에서 음경의 감각과 성적 쾌감이 줄었다는 보고도 있다. 그러나 한편으로는 이 경우가 조루증으로 문제가 있는 경우에는 오히려 도움이 될 수 있다는 일면이 있다.

포경수술로 발생 가능한 합병증
미국에서 포경수술 후 합병증은 0.2-2%로 보고되고 대개 가벼운 정도에 불과하나 지난 25년 간 미국 내에서 2건의 술 후 합병증 관련 사망이 기록되었다는 점은 간과할 수 없다.

1. 통증
   1989년 미국 소아학회에서 마취 없이 시행하는 신생아 포경수술의 경우 통증을 느끼고 행동적 변화를 일으키는 생리학적 변화를 보인다는 보고를 한 바 있고 포경수술을 받은 영아는 그렇지 않은 경우 보다 예방 접종 시 더 강력한 통증 반응을 보인다는 최근 보고가 있었다. 그래서, 신생아 포경수술이라고 하더라도 반드시 국소 마취를 시행할 것을 권하고 있다.
   
2. 출혈 및 감염
   출혈은 가장 흔한 합병증으로 수혈이 필요한 정도는 극히 드물고, 압박, 지혈제, 전기소작, 봉합 등 국소 조작으로 해결 가능하다. 감염은 출혈 다음으로 흔한 문제로 역시 발적 혹은 화농 등 비교적 국소적 문제로 발생한다.
   
3. 손상
   신생아 포경 수술시 귀두 표피가 귀두와 완전히 분리되지 않은 상태에서 시행하게 되므로 귀두 점막의 손상이 초래될 수 있고 노출된 요도구가 외부 자극에 쉽게 누출된다. 아울러 포경수술 동안 frenular artery가 쉽게 받을 수 있는데, 이는 요도구 부위에 허혈성 변화를 일으켜 요도구 협착을 유발할 수 있다. 이것은 신생아 포경수술 환자의 5-10%까지 발생할 수 있다고 보고된다. 그리고, Gomco clamp 같은 기구를 사용하여 짧은 시간에 많은 환자를 시술할 경우 기구의 틈 사이에 귀두, 남겨야 할 귀두표피 혹은 요도 같은 구조물이 끼어 손상이 발생할 수 있다. 이 경우 귀두 혹은 요도의 응급 재분합술이 필요한 경우도 있으며 모자라는 피부를 보충하기 위해 skin graft가 필요한 경우도 있다. 또한 요도 손상의 이차적 합병증으로 요도피부 누공이 발생하여 소변이 샐 수도 있다.
   
4. 수술 부적합 대상의 수술시 발생 가능한 문제
   부적절한 수술 술기는 원치 낳는 합병증을 유발할 수 있지만, 이에 못지 않게 부적절한 환자 선택이 새로운 합병증을 유발할 수 있기 때문에 특히 주의를 요한다. 음경 해부학적 문제로는 요도하열, 요도하열 없는 음경 만곡 기형, dorsal hood deformity, webbed penis, 왜소 음경 및 함몰음경 등이 있는데 이들의 경우 포경수술의 상처 조직에 의한 재 포경, 배뇨 곤란뿐만 아니라 정확한 교정수술을 하는데 많은 제약을 줄 수 있기 때문에 포경 수술을 하지 않은 것 보다 더 못한 경우가 많다. 그 외에도 음낭 수종 혹은 탈장이 큰 경우 포경수술을 시행하면 이차적으로 재포경 및 함몰 음경이 발생할 수 있다. 신생아의 경우 전신 상태가 나쁜 미숙아, 패혈증 환아 등도 수술이 부적합하며 수술시 이로 인해 더 나빠질 수 있다.
   
5. 기타
   수술 후 통증으로 인해 배뇨곤란 및 요폐가 발생할 수 있다. 드물게는 수술 상처의 벌어짐, 괴사성 피부 혹은 괴사성 근막염 등 중한 합병증으로 진행할 수 있으며 심한 피부의 손실 및 드물게는 생명의 위험을 초래할 수도 있다.
   

국내의 포경수술 빈도는 전 세계적으로 볼 때 상당히 높은 수준으로 생각되며, 주로 과거에 알려진 의학적 지식이나 막연한 기대 혹은 맹목적인 사회 관습적 관례에 근거를 두고 시슬을 하는 경우가 많은 것으로 여겨진다. 그래서, 이제는 포경수술의 필요성에 대한 보다 본질적인 이해의 정립이 필요한 시기라고 생각된다. 포경수술로 발생 가능한 합병증에는 통증, 출혈 및 감염 그리고 귀두점막의 손상이 있을 수 있고 음경해부학적 문제로 발생할 수 있다. 따라서, 포경수술의 장점과 단점을 잘 이해한 후 시술이 행해지도록 할 필요가 있으며 수술시 가능한 한 귀두 표피의 기능 및 정상적 구조물을 손상시키지 않는 범위 내에서 시술하는 것이 바람직 할 것이다.